ערבית

חברת ביטוח דחתה תביעת סיעוד – מה עושים?

חברת ביטוח דחתה תביעת סיעוד – מחלות של תשישות נפש, כמו גם מחלות פיזיולוגיות הפוגעות ביכולתם של החולים להתנהל באופן עצמאי, הופכות לנפוצות יותר ויותר לצערנו, ומצריכות טיפול ומענה מתאימים כדי להקל על הסובלים מהן. סיוע לחולים סיעודיים, בין אם אלה מבוגרים, קשישים או אפילו צעירים, ניתן בעזרתן של חברות הביטוח וקופות החולים, המבטיחות פיצוי כספי. פיצוי זה מאפשר את שכירת שירותיהם של מטפלים מוסמכים ומתן פתרונות נוספים הרלוונטיים לחולה.

כדי לקבל את הפיצוי יש להגיש תביעת סיעוד לאותו גורם, אולם ישנן לא מעט תביעות סיעוד לקבלת פיצויים הנדחות על ידי חברות הביטוח מטיעונים שונים. מה עושים במקרה כזה? התשובה על כך במאמר הבא.

אופן הגשת התביעה

משפחות החולים מתמודדות עם קשיים ועם אתגרים לא פשוטים. עליהן להתנהל מול המוסד לביטוח לאומי כדי לממש את זכויותיו הסיעודיות של החולה ולהגיש בשמו תביעת ביטוח סיעודי לחברת הביטוח ו/או לקופת החולים שאליה הוא שייך. התביעה עצמה כוללת הגשת מסמכים רפואיים התומכים בה ומפרטים את מצבו הרפואי ואת הסיבות להגשתה. חברות הביטוח שאותן תובעים או קופות החולים יכולות להסתמך על נתונים אלה (שנמסרו על ידי בני משפחתו של החולה) ויכולות גם לבקש שתבוצע בדיקה עצמאית מטעמן.

חברת ביטוח דחתה תביעת סיעוד

קורה לא אחת שחברות הביטוח שבהן מבוטחים החולים במסגרת ביטוח סיעודי פרטי דוחות את התביעה מסיבות שונות, ומסרבות להעביר למבוטח את הכספים המגיעים לו. טענותיהן של חברות הביטוח (או של קופות החולים שאותן תובעים) יכולות להיות קשורות למידת יכולתו של המבוטח לבצע פעולות שונות (כלומר, הוא מסוגל לבצע אותן באופן עצמאי ולכן לא ניתן להגדירו כסיעודי) וכיוצא בזה. גם החרגות בפוליסה, סייגים שונים הקשורים אליה ואפילו הפרת חובת הגילוי של המבוטח בעת הצטרפותו לביטוח מועלות לא אחת על ידי חברות הביטוח כחלק מסירובן לשלם את הפיצוי.

אז מה עושים?

במקרה שבו חברת ביטוח דחתה תביעת סיעוד, חשוב, בראש ובראשונה, לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד. עורך דין בעל ניסיון בייצוג מבוטחים מול הגורמים השונים (כמו קופות החולים וחברות הביטוח) יבחן את המקרה לעומקו ויידע את לקוחותיו כיצד להתנהל בצורה הטובה ביותר כדי לממש את זכויותיו של התובע. לאחר שבחן את המקרה, עורך הדין יגיש בשמו של התובע ערעור על דחייתה של התביעה או יגיש תביעה כנגד חברת הביטוח. במעמד עצמו יעלה עורך הדין סוגיות משפטיות התומכות בערעור או בתביעה הנוספת, כאלו המחזקות את התביעה הראשונית באשר למצבו הסיעודי של התובע ואת דרישותיו לקבל את הפיצוי הכספי המגיע לו.

במרבית המקרים תתנהל פגישת ייעוץ מקדימה מול עורך הדין – פגישה ללא עלות, שתעזור לשני הצדדים (לתובע וגם לעורך הדין) לבחון את הסיכוי להצליח בתביעה ואת כל הפרמטרים הרלוונטיים הקשורים אליה. פרמטרים אלה יכולים להעלות את הסיכוי לכך וגם לפרט בצורה מעמיקה ומדויקת יותר את מצבו של החולה.

השאירו פרטים ונחזור אליכם!

שם:
טלפון:
דוא”ל:
הודעה:

סרטונים

פייסבוק

חדשות אחרונות

בית אבות סיעודי מורכב

בית אבות סיעודי מורכב

מדוע קיים הצורך בבית אבות סיעודי מורכב? מה הוא ההבדל בין סיעודי...
קרא עוד
בעיות עיכול בגיל השלישי

בעיות עיכול בגיל השלישי

ככל שאנחנו מתבגרים, כך מערכות הגוף השונות הופכות להיות פגיעות...
קרא עוד
החזרי מס הכנסה לגיל הזהב

החזרי מס הכנסה לגיל הזהב

חד מהאתגרים המשמעותיים ביותר העומדים בפני האוכלוסייה המבוגרת הוא...
קרא עוד
מעלית לקשישים סיעודיים

מעלית לקשישים סיעודיים

מה הם השימושים הפרטיים במעלית לקשישים סיעודיים? האם ניתן להתקין...
קרא עוד